目前最新指引
Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2026 update（GINA，Updated May 2026）
怎麼讀這一頁
A大量 RCT／一致的系統性回顧
B有限的 RCT、事後分析
C非隨機或觀察性研究
D專家共識
無等級敘述文字，GINA 未標
顏色越深，證據越強；白底表示 GINA 沒有標等級。
頁碼是 GINA 自己印的頁碼；PDF 實體頁 = 印刷頁碼 + 1（例如 p.186 要翻到 PDF 第 187 張）。Box 9-6 是圖片，內容是我對照 PDF 頁面逐格讀出來的。
適用範圍
本頁整理急診／急性照護場所處理成人、青少年、6–11 歲兒童氣喘急性發作的建議（GINA 第 9 章）。5 歲以下（Box 12-7）與長期控制不在本頁籤範圍；重度氣喘（severe asthma，生物製劑等門診治療）見「重度氣喘」頁籤，重度急性發作的處置見第 2 節；加護病房的氣喘處置 GINA 明文排除在報告範圍外。
與上一版差異（GINA 2026 新增／修改）
依 GINA 2026 自己的「What's new」整理（p.20–22），尚未取得 2025 全文逐條對照。
- 急性發作新增 4 張處置流程圖：基層與急診各一，成人／青少年／6–11 歲一組（Box 9-4、9-6），5 歲以下一組（Box 12-5、12-7）。每張含輕度到危及生命的分級與後續處置。p.20
- 合併過敏性休克時，先給 epinephrine 再給支氣管擴張劑（肌肉或鼻內；鼻內不適用幼兒）。p.20
- 氧氣門檻與目標下修：SpO₂ < 92% 才建議給氧；給氧時成人、青少年、6–11 歲的目標上限 95%。p.20
- SABA 建議劑量比過去保守：急性發作過度治療的證據增加，SABA 毒性（含乳酸中毒）造成的代償性過度換氣，可能被誤判為惡化而再追加 SABA。p.20
- 輕度發作新增選項：ICS-formoterol 可作為吸入 SABA 的替代，讓病人出院前就開始抗發炎 reliever，最好接 MART。p.20
- pMDI＋spacer：每張流程圖附潮式呼吸說明；懸浮劑型每次噴藥前都要搖，延遲 30 秒就可能劑量偏差很大。p.20、22
- 輕度發作給完第一次支氣管擴張劑後要先評估反應，好轉的病人可能不需要再追加。p.20
- 肺功能：強烈建議所有病人測（無法測 spirometry 用 PEF），出院前再測一次；並趁機確認氣喘診斷。p.21
- 出院規劃：即使只發作一次到需要急診或 OCS，也是要檢討長期治療的「紅旗」。p.21
- OCS stewardship 列為重點：最佳化吸入治療、適當劑量與療程、監測累積用量。p.21
- 18 歲以下強烈建議用有效的臨床評分（例如 PRAM）評估嚴重度（兒科部分不在本頁）。p.20
非急診的 2026 更新（簡列）
- 成人／青少年 Track 2：ICS-SABA 作為 anti-inflammatory reliever 加入 Step 1（BATURA 研究）；Track 1（ICS-formoterol）仍是首選。p.21–22
- 6–11 歲：Step 1–2 可用低劑量 budesonide-formoterol 隨需使用（CARE 研究）。p.21
- 重度氣喘：新增 depemokimab（每 26 週注射的長效抗 IL-5）與第一個 anti-IgE 生物相似藥（omalizumab-igec）。p.22
- 支氣管擴張試驗：大型資料顯示，改用 2022 年提出的 >10% 預測值標準會漏診部分以 2005 ERS/ATS 標準（≥12% 且 ≥200 mL）判為陽性的病人，尤其是年輕男性。p.21
1. 先確認是不是氣喘
- 評估症狀是否來自氣喘，或有其他／合併原因：氣胸、聲帶功能異常（inducible laryngeal obstruction）、肺炎、心衰竭、肺栓塞、糖尿病酮酸血症。無等級p.184、186
- 問診與查體要與治療同時進行：發作時間與誘因、過敏性休克症狀、氣喘死亡風險因子、目前用藥與遵從度、已用過什麼治療及反應。無等級p.184
- 有危及生命的徵象（嗜睡、意識混亂、發紺、靜默胸）走急救路徑，見第 2 節。無等級p.186
氣喘死亡風險紅旗（Box 9-1）
- 曾因近乎致死的氣喘需插管與呼吸器；過去一年住院或多次急診（但沒有急診史的人也會死於氣喘）
- 正在使用或最近停用口服類固醇；沒有使用 ICS；ICS 或書面行動計畫遵從度差
- SABA 過度使用（每月平均超過一罐 salbutamol 風險極高），或使用噴霧 SABA
- 精神疾病或心理社會問題；食物過敏或過敏性休克病史；對氣流受阻的感知不良；嚴重氣道高反應性
無等級p.172 這些是族群研究中與死亡風險相關的因子，不是急性發作嚴重度的分級標準。
2. 嚴重度分級與起始治療（Box 9-6）
無等級p.186 「輕度」要全部符合；「重度」符合任一項即是。
| 輕度 | 中度 | 重度 | 危及生命 | |
|---|---|---|---|---|
| 特徵 | 可說完整句子、可平躺；呼吸速率正常或稍快；輔助肌無或輕微；輕微呼氣喘鳴；室內空氣 SpO₂ ≥ 94%；PEF/FEV₁ > 70% 預測值或個人最佳值 | 說詞組、偏好坐姿、不躁動；呼吸速率增加；使用輔助肌；呼氣喘鳴；進氣減弱；SpO₂ ≥ 92%；PEF/FEV₁ 50–70% | 無法說話、喝水或平躺；RR > 30／分；使用輔助肌；靜默胸；SpO₂ < 92%；PEF/FEV₁ < 50% | 嗜睡、意識混亂、發紺、靜默胸 |
| 起始治療 | salbutamol 4 puffs（pMDI＋spacer）或 budesonide-formoterol 160/4.5 mcg 2 吸；先評估反應，需要才於 30–60 分鐘後重複一次 | salbutamol 4–6 puffs＋ipratropium 4 puffs（pMDI＋spacer）或 salbutamol 2.5 mg＋ipratropium 0.25 mg 噴霧；必要時每 20–30 分鐘、最多 3 次；開始全身性類固醇 | salbutamol 6–10 puffs＋ipratropium 4 puffs 或 salbutamol 5 mg＋ipratropium 0.25 mg 噴霧；必要時每 20–30 分鐘、最多 3 次；給氧目標 92–95%；全身性類固醇；考慮 IV 硫酸鎂；持續監測 | 立即噴霧 salbutamol＋ipratropium、氧氣、全身性類固醇；呼叫 ICU／麻醉支援；建立 IV、100% 氧氣非再吸入面罩、IV 硫酸鎂、胸部 X 光、考慮血液氣體、監測 SABA 毒性、持續監測 |
pMDI＋spacer：salbutamol 每 puff 100 mcg、ipratropium 每 puff 20 mcg；一次一 puff，單次吸入憋氣或潮式呼吸，每次噴藥前都要搖。過敏性休克合併氣喘，先給 IM 或鼻內 epinephrine。p.186
一小時內再評估（Box 9-6）無等級p.186
- 評估 SpO₂、呼吸速率、輔助肌、進氣與肺功能，必要時追加支氣管擴張劑。
- 明顯改善：不再需要 SABA，評估出院。
- 部分改善：繼續監測，必要時追加 SABA 與 ipratropium，尚未給類固醇就補上，至少每小時再評估。
- 惡化：找其他原因；必要時追加 salbutamol＋ipratropium（注意 SABA 毒性）；補全身性類固醇；IV 硫酸鎂；考慮轉 PICU／ICU。
- 治療 1 小時後的臨床狀態（含能否平躺）與肺功能，比剛到院時的狀態更能預測是否需要住院。無等級p.189
3. 藥物與處置
氧氣
- SpO₂ < 92% 建議給氧（兒童指清醒時），目標 92–95%。無等級p.185
- 成人重度發作：以血氧機導引的控制性低流量給氧（93–95%），生理結果優於 100% 高濃度氧氣。Bp.185
- 沒有血氧機也不要不給氧。Dp.185
- 穩定後以血氧值導引逐步停氧。無等級p.185
- 兒童 SpO₂ < 92% 是需要住院的預測因子。Cp.184
- 血氧判讀提醒：皮膚顏色深的人血氧機讀數可能被高估；目標值要依海拔調整；血氧最好在給氧前、停氧後 5 分鐘或數值穩定時測量。無等級p.184
SABA
- pMDI＋spacer 與噴霧對肺功能的改善相當；pMDI＋spacer 較符合成本效益。Ap.185（研究未納入危及生命的氣喘；重度與近乎致死者的證據較弱，無等級）
- 大多數重度發作病人不建議常規使用 IV beta2-agonist。Ap.185
- SABA 毒性：大劑量會造成心搏過速、心悸、焦慮，可能伴隨低血鉀、心律不整、乳酸中毒與過度換氣。這些表現容易被誤認成氣喘惡化而追加更多 SABA。無等級p.185
- 噴霧可能散布氣溶膠，增加呼吸道病毒傳播風險。無等級p.185
Ipratropium
- 中重度發作，急診同時給 SABA＋ipratropium 可降低住院率：成人 A、青少年與兒童 B；PEF／FEV₁ 改善較大（成人與青少年）A；噁心與顫抖較少。p.185
- 已住院的兒童，加上 ipratropium 沒有額外好處。無等級p.185
- 治療的前 1–2 小時之後，ipratropium 沒有額外好處。無等級p.191
ICS-formoterol 取代高劑量 SABA
- 一項研究中，急診嚴重急性氣喘的病人使用高劑量 budesonide-formoterol（2 次 320/9 mcg 遞送劑量，5 分鐘後重複一次）與高劑量 salbutamol（8 次 90 mcg，5 分鐘後重複一次）療效與安全性相近；所有病人皆同時用 OCS。指引寫明需要更多研究；單用 formoterol 已不再用於此目的。無等級p.187
全身性類固醇
- 除了最輕度的發作以外都應使用，可加速緩解、預防復發。Ap.187
- 盡量在到院 1 小時內給。無等級p.187
- 初始 SABA 無法持續改善、發作時已在使用 OCS、或曾因發作需用 OCS，特別重要。無等級p.187
- 口服與靜脈同樣有效，口服優先（較快、侵入性小、便宜）；太喘無法吞嚥、嘔吐、或需 NIV／插管時用靜脈。約 4 小時後才有臨床改善。IM 沒有優於口服的證據。無等級p.187
- 成人劑量：相當於 prednisone／prednisolone 50 mg 每日早晨單次，或 hydrocortisone 200 mg 分次。兒童 prednisolone 1–2 mg/kg，上限 40 mg/日。無等級p.187
- 成人 5 天與 7 天療程分別不劣於 10 天與 14 天；不需要漸減。Bp.187
- 兒童一般 3–5 天；oral dexamethasone 0.3–0.6 mg/kg 1–2 天的復發率與 prednisolone 3–5 天相近，嘔吐較少，不要超過 2 天；復發或未緩解時換回 prednisone／prednisolone。無等級p.187
吸入型類固醇（急診內）
- 到院第一小時給高劑量 ICS，可降低未使用全身性類固醇病人的住院需求。Ap.188
- 加在全身性類固醇之上，成人證據不一致；兒童可能降低住院與全身性類固醇需求。B（兒童）p.188
- 藥物、劑量、療程在急診仍不明確。無等級p.188
硫酸鎂
- 不常規使用。初始治療無效且持續低血氧的成人與兒童，以及 1 小時後 FEV₁ 仍未達預測值 60% 的兒童，單次 IV 2 g、20 分鐘輸注可減少住院，包含初始 FEV₁ < 25–30% 預測值的成人。Ap.188
- 噴霧硫酸鎂沒有明顯益處。Bp.188
其他
- Helium-oxygen：常規照護無角色；可考慮用於標準治療無效的重度發作（要考慮可得性與成本）。Bp.188
- NIV：證據薄弱，指引不給建議；若嘗試，要密切監測。D 躁動的病人不要用，也不要為了戴 NIV 而鎮靜。Dp.188
- LTRA：急性期證據有限，臨床角色與安全性仍待研究。無等級p.188
不建議或要避免
- 鎮靜藥物必須避免：呼吸抑制，與可避免的氣喘死亡有關。無等級p.189
- Aminophylline／theophylline 不建議：療效差、副作用嚴重甚至致命（尤其已在使用緩釋 theophylline 者）。無等級p.189
- 抗生素不常規使用，除非有明確肺部感染證據（發燒或膿痰，或 X 光有肺炎）。無等級p.188（RCT 證據支持）
4. 檢查
- 肺功能（強烈建議）：治療前先測 PEF 或 FEV₁，但不要因此延誤治療；1 小時後與之後定時再測，直到明確反應或平穩。兒童不一定能做 spirometry。無等級p.184
- 血液氣體不常規。PEF 或 FEV₁ < 50% 預測值、或對初始治療無反應／惡化時考慮，並持續給氧。氣喘發作時 PaCO₂ 通常偏低（< 40 mmHg）；疲倦、嗜睡提示 PaCO₂ 可能上升，可能需要氣道處置；PaO₂ < 60 mmHg 且 PaCO₂ 正常或上升（尤其 > 45 mmHg）表示呼吸衰竭。無等級p.185
- 胸部 X 光不常規。成人懷疑併發症或其他心肺原因（尤其老年人），或治療無反應、臨床難以診斷氣胸時考慮。兒童除非有氣胸、實質病變或異物吸入的徵象，否則不常規。無等級p.185
- 檢驗數值不能取代對病人的判斷：治療的重點是病人，不是檢驗值。無等級p.184
5. 住院或出院
考慮住院（Box 9-6，任一項）無等級p.186
- room air SpO₂ < 92%
- 需要 SABA 的間隔短於 1–2 小時
- 給全身性類固醇後，呼吸困難仍持續 4–6 小時
- 影響遵從度、追蹤不易，或有氣喘死亡的紅旗因子（Box 9-1）
另外與需要住院相關的因子：女性、年紀較大、社經弱勢；前 24 小時使用超過 8 次 beta2-agonist；到院時需復甦或緊急處置、RR > 22、SpO₂ < 95%、最終 PEF < 50% 預測值；過去有插管或住院史；過去有需 OCS 的非預期門診或急診；對初始支氣管擴張劑無反應。也要考慮病人的社會情境。無等級p.189
可考慮出院（Box 9-6）無等級p.186
- 症狀與徵象改善，且最後一次 salbutamol 後至少 1–2 小時仍符合上表「輕度」標準
- room air SpO₂ ≥ 92%
- PEF 或 FEV₁ > 70% 個人最佳值或預測值
- 家中有足夠資源
Box 9-6 的 SpO₂ 判準指室內空氣血氧；病人正在吸氧時量到的數字要在停氧後再測。
出院時要做的事（Box 9-7）無等級p.191
- 含 ICS 的長期治療：出院前若尚未使用，就要開始。成人與青少年首選 MART（ICS-formoterol），起始在 Step 4；用 ICS 或 ICS-LABA 加 SABA 的話，ICS 加量 2–4 週。SABA-only 治療不再建議。p.188、191
- MART 的證據：對曾發生 ≥ 1 次重度發作者，未來 12 個月再發風險比同劑量 ICS 或 ICS-LABA 加 SABA 降低 32%，比高劑量 ICS-LABA 加 SABA 降低 23%。p.188
- 含 ICS 藥物顯著降低氣喘相關死亡或住院風險。A；重度發作是未來發作的風險因子。Bp.188
- OCS：成人 prednisone／prednisolone 40–50 mg/日 5–7 天；兒童 1–2 mg/kg/日（上限 40 mg）3–5 天，或 dexamethasone 0.3–0.6 mg/kg（上限 12 mg）共 1–2 天；停藥前回顧進展。
- reliever 改為需要時才用：規律使用 SABA 即使 1–2 週，也可能使氣喘惡化或掩蓋惡化；原本用 ICS-formoterol 當 reliever 的病人，出院前要換回。
- 找出誘發因子（刺激物或過敏原、病毒感染、長期 ICS 不足或遵從度差、沒有書面行動計畫），並修正吸入技術。
- 提供或檢視書面氣喘行動計畫。
- 2–7 天內回診（兒童 2–5 天）；已有一次以上需 OCS 或緊急就醫的病人，或曾入住 ICU，要轉專科。
- 急診後的綜合介入（最佳化治療、吸入技術、自我管理教育）符合成本效益，並顯著改善預後。Bp.190
- OCS 短期不良反應包含睡眠障礙、食慾增加、逆流、情緒變化、敗血症、肺炎與血栓；成人累積 4–5 次也會增加糖尿病、白內障、心衰竭、骨質疏鬆等風險。無等級p.190
爭議與缺口（指引自己寫的）
- ICS-formoterol 用於急診，證據只有一項高劑量研究，且所有病人同時用 OCS。p.187
- 急診用 ICS 的藥物、劑量、療程不明確；加在全身性類固醇上的證據不一致。p.188
- pMDI＋spacer 在重度與近乎致死氣喘的證據較弱。p.185
- NIV 缺乏好品質的研究，指引不給建議。p.188
- 深色皮膚可能高估血氧；血氧目標要依海拔調整。p.184
歷史版本
GINA 2025（上一版）
尚未取得全文，待補。歷年版本可至 GINA 官網存檔下載。
目前最新指引
Difficult-to-Treat & Severe Asthma in Adolescent and Adult Patients: Diagnosis and Management（A Short GINA Guide for Health Professionals，V7.0，May 2026）
怎麼讀這個頁籤
A大量 RCT／一致的系統性回顧
B有限的 RCT、事後分析
C非隨機或觀察性研究
D專家共識
無等級敘述文字，GINA 未標
顏色越深，證據越強；白底表示 GINA 沒有標等級。
適用範圍
本頁籤整理青少年與成人難治型與重度氣喘的診斷與長期處理（多在門診，基層與專科合作）。急診的急性發作處置請看「急診急性發作」頁籤。
急診看到這些病人：指引建議考慮轉專科
指引指出，任何階段都可考慮轉介專科或重度氣喘門診，特別是有下列情形：p.14
- 難以確認氣喘診斷
- 頻繁緊急就醫
- 需要頻繁或長期口服類固醇（OCS）
- 懷疑職業性氣喘
- 確診食物過敏，或有過敏性休克病史（增加死亡風險）
- 症狀提示感染或心臟原因，或提示支氣管擴張等併發症
- 多重共病
合併鼻息肉（CRSwNP）的難治氣喘要盡早轉診：與重度氣喘相關、會增加 OCS 暴露，部分生物製劑對兩者都有效。p.16
重度氣喘是回溯性的診斷標籤：要先排除診斷錯誤、吸入技術、遵從度、共病等可修正因素，改善後明顯好轉的不算重度（p.8）。反覆來急診的病人不等於重度氣喘。
與上一版差異（GINA 2026 新增／修改）
依 GINA 2026 Strategy Report「What's new」（p.22）與本指引整理，尚未取得上一版全文逐條對照。
- 新增生物製劑：depemokimab（長效 anti-IL5，每 26 週皮下注射，12 歲以上重度嗜酸性氣喘）；第一個 anti-IgE 生物相似藥 omalizumab-igec，適應症與 omalizumab 相同。Strategy p.22；本指引 p.22–23
- 換藥資訊：對 mepolizumab 反應良好的成人重度嗜酸性氣喘，可考慮換成 depemokimab；對 benralizumab 反應良好者不建議。指引寫明需要更多研究。p.23
- 新增非氣喘適應症表（Table 1），列出四類生物製劑的其他適應症，用來挑選有共病的病人。p.26
- 如何選擇生物製劑的決策樹更新，考量：是否符合當地給付條件、共病、過敏原誘發史、預測反應因子、費用、給藥頻率、給藥途徑、病人偏好。p.21
- Step 5 新增三合一吸入劑：budesonide-formoterol-glycopyrronium（ICS-LABA-LAMA），用於中劑量 ICS-LABA 仍控制不良者；減少重度發作的效果遠小於生物製劑，但可能適合不符合生物製劑條件的病人。Strategy p.22
定義：未控制、難治、重度
p.8
| 未控制氣喘 | 符合其中一項或兩項： ① 症狀控制不佳（症狀或 reliever 使用頻繁、活動受限、夜間因氣喘醒來） ② 頻繁發作（每年 ≥ 2 次需 OCS），或嚴重發作（每年 ≥ 1 次需住院） |
|---|---|
| 難治氣喘 | 使用中或高劑量 ICS 加第二種控制藥（通常是 LABA），或維持性 OCS，仍未控制；或需要高劑量治療才能維持控制。不是「難搞的病人」；常因吸入技術不對、遵從度差、吸菸、共病或診斷錯誤。 |
| 重度氣喘 | 難治氣喘的一個子集：在遵從度良好、已最佳化高劑量 ICS-LABA、並處理好相關因素後仍未控制，或高劑量降階後就惡化。是回溯性標籤。 |
- 荷蘭研究估計約 3.7% 的氣喘病人是重度氣喘（Step 4–5 治療、症狀控制差、遵從度與吸入技術良好）。p.8
- OCS 的長期副作用包含肥胖、糖尿病、骨質疏鬆與骨折、白內障、高血壓、腎上腺抑制、憂鬱焦慮；短期使用也與睡眠障礙、感染、骨折、血栓風險有關，所以減少 OCS 是高度優先。p.9
- 青少年重度氣喘約 30% 在 3 年內改善，唯一報告的預測因子是基線血液嗜酸性球較高。p.9
階段 1–4：診斷與最佳化（基層或專科皆可）
1. 確認診斷p.14
- 被當成重度氣喘的病人中，12–50% 最後發現不是氣喘。
- 症狀是否來自氣喘：呼吸困難要想到 COPD、肥胖、心臟病、體能退化；咳嗽要想到聲帶功能異常（inducible laryngeal obstruction／VCD）、上呼吸道咳嗽症候群、GERD、支氣管擴張、ACE 抑制劑；喘鳴要想到肥胖、COPD、氣管軟化、VCD。
- 做支氣管擴張前後 spirometry，找可變的呼氣氣流受阻。初次反應陰性（< 200 mL 或 < 12%）時，可在停用支氣管擴張劑或有症狀時重測，或調整控制藥後再評估，再決定要不要做誘發試驗；並檢查完整 flow-volume curve 以評估上呼吸道阻塞。
- 沒有 spirometry 時，支氣管擴張前後測 PEF（每次取三次最高值），上升 ≥ 20% 支持氣喘診斷。
- 氣喘病程久或兒童期肺發育受限，氣流受阻可能持續存在；初診斷時要記錄肺功能。
2. 找出造成症狀與發作的因素p.15
- 吸入技術錯誤：高達 80% 的病人；請病人示範，對照檢查表或影片。
- 遵從度不佳：高達 75% 的氣喘病人；用不責備的方式詢問，也問成本與對必要性、副作用的顧慮；查吸入器日期與領藥紀錄。FeNO 抑制試驗（在原有維持 ICS-LABA 上加高劑量 ICS 一週後 FeNO 下降）可辨識遵從度差；電子吸入器監測有時可避免用生物製劑。
- 共病：焦慮憂鬱、肥胖、體能退化、慢性鼻竇炎、VCD、GERD、COPD、阻塞性睡眠呼吸中止、支氣管擴張、心臟病、骨質疏鬆造成的駝背。
- 可修正的風險因子與誘因：吸菸、電子菸、二手菸、居家或職場過敏原（有致敏時）、空氣污染、黴菌、化學物質、beta-blocker、NSAID。過敏原用皮膚試驗或特異性 IgE 確認致敏。
- SABA 規律或過度使用：規律使用造成 beta 受體下調、反應變差；每年領 ≥ 3 罐（平均超過每天使用）與急診或住院風險增加有關；每年 ≥ 12 罐（每月一罐）與死亡風險大幅增加有關；噴霧 SABA 風險更高。
- 焦慮、憂鬱與社會經濟問題；藥物副作用（含高劑量 ICS 的聲音沙啞與念珠菌、P450 抑制劑如 itraconazole 造成腎上腺抑制）。
3. 檢視並最佳化處置p.16
- 提供自我管理教育與個人化書面（或電子）行動計畫；實際示範並用 teach-back 檢查吸入技術，每次回診都再檢查。
- 可行時改成 MART（ICS-formoterol）降低發作風險；電子吸入器監測加回饋可改善遵從度。
- 非藥物：戒菸、運動、健康飲食、減重、排痰、疫苗（流感、RSV）、肺復健（活動耐受差或持續氣流受阻造成的呼吸困難者建議）。
- 避開會讓氣喘變差的藥：beta-blocker（含眼藥水）、aspirin 與其他 NSAID（阿斯匹靈加重型呼吸道疾病 AERD 的病人）。沒有症狀的 GERD 沒有證據支持常規治療。
- 過敏原迴避對部分致敏病人可能有益，但流程繁複昂貴，也沒有經驗證的方法可預測誰會受益。B（可能有益）D（無法預測誰受益）
- 可試加非生物製劑到中劑量 ICS：LABA、LAMA、LTRA（montelukast 有神經精神副作用疑慮）；也可考慮短期（3–6 個月）試用高劑量 ICS-LABA。
- 已嘗試減少風險因子但失敗（如戒菸、減重）的病人，不要因此延誤轉診。
4. 約 3–6 個月後複評p.16–17
- 複評內容：症狀控制、上次以來的發作與處理、藥物副作用、吸入技術與遵從度、肺功能、病人滿意度與顧慮。
- 最佳化後仍未控制 → 很可能是重度氣喘；若尚未轉介，此時轉專科或重度氣喘門診。
- 已控制 → 考慮降階：先減或停 OCS（並檢查腎上腺功能不足），再移除其他附加藥，再降 ICS 劑量，但不要停 ICS。
- 降階後又失控或發作 → 很可能是重度氣喘；恢復原劑量並轉介。降階後仍穩定 → 不是重度氣喘。
階段 5–7：專科評估、表現型與非生物製劑
5. 進一步檢查與支持p.18
- 依臨床懷疑選擇：胸部 X 光或高解析度胸部 CT（黏液栓、支氣管擴張、肺氣腫）；早發持續氣流受阻或 CT 有肺氣腫但吸菸少者，考慮 alpha-1 antitrypsin 缺乏；過敏原檢測；AERD、CRSwNP、VCD、阻塞性睡眠呼吸中止、ABPA、支氣管擴張、氣管軟化、感染（TB、MAC）；骨密度；晨間血清皮質醇。
- 血液嗜酸性球 ≥ 300/µL：要找並治療非氣喘原因，包含寄生蟲（如 Strongyloides 血清或糞便檢查）；未治療的寄生蟲感染下使用 OCS 或生物製劑可能造成散播性感染。
- 嗜酸性球 ≥ 1500/µL（hypereosinophilia）：考慮 EGPA 等原因。
- 排除其他原因後，重度氣喘診斷才確立。
- 多專科團隊照護可增加共病的辨識並改善預後；建議提供社會與心理支持，並邀請病人加入登錄或臨床試驗（一項登錄研究發現，超過 80% 的重度氣喘病人不符合關鍵生物製劑試驗的收案條件）。
6. 評估表現型：有沒有 Type 2 發炎p.19–20
- 多數重度氣喘有 Type 2 發炎（IL-4、IL-5、IL-13 等），常見血液或痰嗜酸性球升高、FeNO 升高，可伴隨過敏體質與 IgE 升高。許多病人規律正確使用 ICS 後 Type 2 發炎會快速改善，這些人不是重度氣喘。
- 單次嗜酸性球偏低不能排除 Type 2 氣喘（數值會波動）。
- 在使用高劑量 ICS 或每日 OCS 的情況下，符合任一項就要考慮存在頑固型 Type 2 發炎：血液嗜酸性球 ≥ 150/µL、FeNO ≥ 20 ppb、痰嗜酸性球 ≥ 2%、臨床上由過敏原驅動。
- OCS 會壓低嗜酸性球與 FeNO：盡量在開始 OCS 前、或停用 OCS 至少 1–2 週後、或在最低 OCS 劑量下檢測。血液嗜酸性球早上較高、FeNO 下午較高；一項研究中 65% 的病人在 48–56 週內嗜酸性球分類改變。因此在判定不符合 Type 2 治療前，可重複檢測至多 3 次；OCS 暫停兩天就可能讓嗜酸性球達到門檻。
- 這些數值是初評的建議門檻，不是生物製劑的給付條件，給付條件請看當地規定。
- 在高劑量 ICS 下評估，是因為多數生物製劑的 RCT 證據來自這類病人，且吸入技術與遵從度問題是 Type 2 發炎未控制的常見原因。
7.1 沒有 Type 2 發炎證據p.20
- 回頭檢查基本功（診斷、吸入技術、遵從度、共病、副作用）；避開相關暴露。
- 可考慮：誘發痰、高解析度 CT、支氣管鏡（排除氣管軟化、聲門下狹窄）、功能性喉鏡（VCD）。
- 可試附加治療：LAMA；低劑量 azithromycin（僅成人；先檢查痰是否有非典型分枝桿菌、心電圖 QTc 是否延長，用藥一個月後複查，並考慮抗藥性）；有維持性 OCS 者可考慮 anti-IL4Rα；anti-TSLP；最後手段是低劑量 OCS（採隔日給藥等方式減量）。
- 支氣管熱成形術：可考慮（並登錄），但療效與長期安全性證據有限。停用無效的附加治療。
7.2 有 Type 2 發炎，先考慮非生物製劑p.20–21
- 客觀評估遵從度：處方或領藥紀錄、血中 prednisone 濃度、電子吸入器監測。直接觀察給藥 5 天後 FeNO 下降代表過去遵從度差，在近三分之二的難治氣喘病人中發現。一項研究中，電子監測加回饋改善遵從度，並減少需要升級到生物製劑的比例。
- 考慮 ICS 加量 3–6 個月再評估。
- 針對特定表現型的附加治療：AERD → LTRA，可能做阿斯匹靈脫敏；ABPA → OCS ± 抗黴菌藥；慢性鼻竇炎（有無鼻息肉）→ 強化鼻內類固醇，可能需外科；異位性皮膚炎 → 外用藥物；過敏原免疫療法只在氣喘已控制良好後才可使用。
7.3 沒有生物製劑可用或負擔不起p.21
- 考慮更高劑量 ICS-LABA、LAMA、LTRA、低劑量 azithromycin；最後手段是低劑量 OCS，並實施降低副作用的策略；停用無效藥物；持續最佳化。
階段 8：Type 2 生物製劑
什麼時候考慮：已用至少高劑量 ICS-LABA 仍有發作或症狀控制差，且是過敏型或嗜酸性 Type 2 高的重度氣喘、或需要維持性 OCS。適用前要處理寄生蟲。GINA 建議生物製劑只用於重度氣喘，且要在治療最佳化之後。p.21
選擇時的考量：是否符合當地給付條件、共病（異位性皮膚炎、鼻息肉等）、過敏原誘發史、預測反應因子、費用、給藥頻率、給藥途徑（IV／SC、能否自行注射）、病人偏好。缺乏不同生物製劑直接比較的研究。p.21–22
| 類別 | 藥物與核准範例（各地不同） | 療效（RCT 統合分析） | 預測反應良好 | 初步試用期 |
|---|---|---|---|---|
| Anti-IgE 重度過敏型氣喘 |
omalizumab、omalizumab-igec：≥ 6 歲，皮下注射，每 2–4 週，依體重與血清 IgE 決定劑量 p.22 |
重度發作減少 44%；症狀控制與肺功能有統計顯著但未達臨床重要差異。觀察性研究：發作減少 59%，維持性 OCS 比例減少 41% p.22 |
兒童期發作、過敏原驅動的病史。基線 IgE 不能預測反應 p.22 |
至少 4 個月 |
| Anti-IL5／IL5Rα 重度嗜酸性氣喘 |
≥ 12 歲：mepolizumab 100 mg 每 4 週；benralizumab 30 mg 每 4 週共 3 劑，之後每 8 週；depemokimab 100 mg 每 26 週。≥ 18 歲：reslizumab 3 mg/kg IV 每 4 週。6–11 歲：mepolizumab 40 mg 每 4 週 p.23 |
重度發作減少 47–54%；depemokimab 48–58%。使用 OCS 的病人，OCS 中位劑量可減少約 50% p.23 |
血液嗜酸性球較高（強預測）、前一年重度發作次數較多（強預測）、成年發病、鼻息肉、基線使用維持性 OCS、肺功能低（一項研究 FEV₁ < 65%） p.23 |
至少 4 個月（depemokimab 6 個月） |
| Anti-IL4Rα 重度嗜酸性／Type 2 氣喘或需維持性 OCS |
≥ 12 歲：dupilumab 200 或 300 mg 每 2 週；OCS 依賴、合併中重度異位性皮膚炎或 CRSwNP 者用 300 mg 每 2 週。6–11 歲依體重 p.24 |
重度發作減少 56%；OCS 依賴的病人，OCS 中位減量比安慰劑多 50% p.24 |
血液嗜酸性球較高、FeNO 較高（皆為強預測） p.24 |
至少 4 個月 |
| Anti-TSLP 重度氣喘（也可用於無 Type 2 標記者） |
≥ 12 歲：tezepelumab 210 mg 每 4 週 p.25 |
重度發作減少 30–70%，不論是否過敏型；使用維持性 OCS 的病人，OCS 減量未優於安慰劑 p.25 |
血液嗜酸性球較高、FeNO 較高（皆為強預測）、鼻息肉 p.25 |
至少 4 個月 |
各類的注意事項
- Anti-IgE：注射部位反應；過敏性休克約 0.2%；製劑含 polysorbate，可能引起部分病人過敏反應。p.22
- Anti-IL5／IL5Rα：成人注射部位反應、過敏性休克罕見；兒童使用 mepolizumab 的皮膚與神經系統事件較安慰劑多。depemokimab 的懷孕結果尚無資料。p.24
- Dupilumab：注射部位反應；暫時性血中嗜酸性球增加（4–13%）；減少或停用 OCS 後可能顯現 EGPA。基線或病史血液嗜酸性球 > 1500/µL 者不建議使用（III 期試驗排除這類病人）。p.25
- Tezepelumab：注射部位反應，過敏性休克罕見。p.25
- 要告知病人發生副作用（含過敏反應）時怎麼辦；第一劑不要跟疫苗同一天打，以便區分副作用；注射前讓冷藏的針筒或筆回到室溫可減輕疼痛；旅行時部分製劑可不冷藏攜帶最多 14 天。p.22
選藥時可一併考慮的其他適應症（Table 1）p.26
| 類別 | 藥物 | 氣喘以外的適應症範例 |
|---|---|---|
| Anti-IgE | omalizumab、omalizumab-igec | IgE 介導的食物過敏、CRSwNP、慢性自發性蕁麻疹 |
| Anti-IL5／IL5R | mepolizumab | CRSwNP、嗜酸性 COPD、EGPA、嗜酸性球增多症候群（HES） |
| depemokimab | CRSwNP | |
| benralizumab | EGPA | |
| Anti-IL4Rα | dupilumab | 中重度異位性皮膚炎、慢性自發性蕁麻疹、CRSwNP、慢性支氣管炎型嗜酸性 COPD、嗜酸性食道炎 |
| Anti-TSLP | tezepelumab | CRSwNP |
各藥的劑量與年齡限制請看指引 Table 1（p.26）；給付與核准依當地規定。
評估初步試用的反應p.26
- 目前沒有明確定義何謂良好反應；考慮發作、症狀控制、肺功能、治療強度（含 OCS 劑量）與病人滿意度，並參考生物標記與共病（異位性皮膚炎、鼻息肉）的反應。
- 反應不明確時，可延長試用到共 6–12 個月；只有部分反應，或氣喘與共病反應不一致時，重新評估這些診斷。
- 沒有反應 → 停用，考慮換另一種 Type 2 生物製劑（若可用且符合條件）。要監測副作用，包含感染。
階段 9–10：追蹤與長期照護
9. 複評p.27
- 加上生物製劑後 3–4 個月複評，之後每 3–6 個月。內容：症狀控制（ACT 看 4 週、ACQ-5 看 1 週，以及整段期間）、發作頻率與嚴重度（是否需要 OCS）、肺功能、Type 2 共病變化、治療強度（OCS 療程與維持劑量、副作用、負擔得起與否）、病人滿意度。
- 目標是長期症狀控制與長期風險最小化；反應良好者可能達到治療中的臨床緩解。
反應良好時p.27–28
- 每 3–6 個月重新評估每一種藥的必要性，但強調不要完全停用含 ICS 的治療。減量順序依副作用、開始時的觀察療效、風險因子、費用與病人滿意度；每次調整後先確認穩定再進行下一步。
- 先減、停 OCS：以晨間血清皮質醇監測腎上腺功能不足；長期 OCS 停用後最多 6 個月內，遇受傷、生病或手術要告知病人與基層醫師需額外補給類固醇；持續評估骨質疏鬆，考慮預防（bisphosphonate）。
- 吸入藥：先停附加的 LAMA，再考慮降 ICS-LABA 劑量。氣喘在生物製劑上穩定控制至少 3–6 個月後，可考慮降低 ICS 劑量，但不能完全停用；一項開放性研究顯示，完全停用維持性 ICS-formoterol 的病人出現 ICS 劑量不足的證據（肺功能下降、FeNO 上升）。降量視為試驗，惡化就回到原劑量。
- 生物製劑：共識建議至少治療 12 個月後，且氣喘在中劑量含 ICS 治療下仍控制良好、（過敏型）沒有再暴露於已知過敏誘因，才考慮試停。停藥研究不多，多數（非全部）病人停用後症狀惡化或發作復發；一項雙盲 RCT 中，停用 mepolizumab 的病人在 12 個月內發生重度發作的比例顯著較高。
沒有任何 Type 2 治療有反應時p.28
- 停用生物製劑，回頭檢查基本功（診斷、吸入技術、遵從度、誘因與暴露、共病、副作用與藥物交互作用、社經與心理健康）。
- 補做檢查：高解析度胸部 CT、誘發痰確認發炎型態、考慮支氣管鏡；必要時轉診。
- 重新評估治療：成人低劑量 azithromycin；最後手段是低劑量維持性 OCS（隔日給藥、加 bisphosphonate 保護骨骼、提醒生病或手術時要補類固醇）；支氣管熱成形術（並登錄，證據有限）。停用無效附加藥，但不要完全停 ICS。
10. 長期合作照護p.28
- 病人、基層醫師、專科與其他醫療人員合作，每 3–6 個月複評：氣喘臨床指標、共病、發作風險因子、治療（吸入技術與遵從度、附加治療必要性、OCS 副作用、共病與非藥物策略）、社會與情緒需求。
- 與家庭醫師定期溝通：複評結果、病人顧慮、惡化時的行動計畫、藥物變更與副作用、需要加速複診的指徵與聯絡方式。
爭議與缺口（指引自己寫的）
- 不同生物製劑之間缺乏直接比較的研究，指引稱「迫切需要」。p.22
- 對生物製劑沒有明確定義的「良好反應」標準。p.26
- 停用生物製劑的研究很少；多數病人停藥後惡化。p.28
- 超過 80% 的重度氣喘病人不符合關鍵生物製劑試驗的收案條件，試驗結果不一定代表臨床實況。p.18
- 血液嗜酸性球與 FeNO 有多重變異來源，影響判定是否符合 Type 2 治療條件。p.19
- 支氣管熱成形術的療效與長期安全性證據有限。p.20
- depemokimab 在懷孕的結果尚無資料；換藥的資料需要更多研究。p.23–24
歷史版本
Difficult-to-Treat & Severe Asthma Guide 更早版本（首版 2018）
尚未取得全文，待補。歷年版本可至 GINA 官網存檔下載。
縮寫對照
展開／收合
- GINA
- Global Initiative for Asthma｜全球氣喘創議組織，每年發布氣喘指引
- SABA
- Short-Acting Beta2-Agonist｜短效 β2 作用劑，也就是一般的「急救噴劑」（如 salbutamol、albuterol），幾分鐘內放鬆氣管
- LABA
- Long-Acting Beta2-Agonist｜長效 β2 作用劑
- LAMA
- Long-Acting Muscarinic Antagonist｜長效抗膽鹼藥（如 tiotropium、glycopyrronium）
- ICS-LABA-LAMA
- Inhaled Corticosteroid + LABA + LAMA｜三合一吸入劑
- ICS-formoterol
- Inhaled Corticosteroid + formoterol｜吸入型類固醇加 formoterol（起效快的長效 β2 作用劑）的複方吸入劑，例如 budesonide-formoterol
- ICS-LABA
- Inhaled Corticosteroid + Long-Acting Beta2-Agonist｜吸入型類固醇加長效 β2 作用劑的複方吸入劑
- ICS-SABA
- Inhaled Corticosteroid + SABA｜吸入型類固醇加 salbutamol 的複方吸入劑（如 budesonide-salbutamol）
- ICS
- Inhaled Corticosteroid｜吸入型類固醇，控制氣道發炎的基本藥物
- MART
- Maintenance-And-Reliever Therapy｜維持與緩解合一治療：同一種 ICS-formoterol 吸入器，平時固定使用控制氣喘，症狀發作時也用它緩解，不另外用 SABA
- OCS
- Oral Corticosteroid｜口服類固醇（如 prednisone）
- pMDI
- pressurized Metered-Dose Inhaler｜加壓定量噴霧吸入器，就是一般按壓式的噴劑；spacer 是接在噴劑上的輔助艙
- PEF
- Peak Expiratory Flow｜尖峰吐氣流速（用小型 peak flow 計測量）
- FEV₁
- Forced Expiratory Volume in 1 second｜一秒用力吐氣量，spirometry 的主要數值
- FeNO
- Fractional exhaled Nitric Oxide｜呼氣一氧化氮濃度，Type 2 氣道發炎的指標（單位 ppb）
- SpO₂
- peripheral oxygen Saturation｜血氧飽和度（血氧機讀數）
- PaCO₂
- Partial pressure of arterial CO₂｜動脈血二氧化碳分壓
- PaO₂
- Partial pressure of arterial O₂｜動脈血氧分壓
- RR
- Respiratory Rate｜呼吸速率（每分鐘）
- NIV
- Non-Invasive Ventilation｜非侵入性呼吸器輔助（如 BiPAP、CPAP）
- LTRA
- Leukotriene Receptor Antagonist｜白三烯受體拮抗劑（如 montelukast）
- IM
- Intramuscular｜肌肉注射
- IV
- Intravenous｜靜脈注射
- SC
- Subcutaneous｜皮下注射
- PICU
- Pediatric Intensive Care Unit｜兒童加護病房
- ICU
- Intensive Care Unit｜加護病房
- PRAM
- Pediatric Respiratory Assessment Measure｜兒童呼吸評估量表
- RCT
- Randomized Controlled Trial｜隨機對照試驗
- ERS/ATS
- European Respiratory Society / American Thoracic Society｜歐洲與美國呼吸醫學會，其支氣管擴張試驗標準是 ≥12% 且 ≥200 mL
- COPD
- Chronic Obstructive Pulmonary Disease｜慢性阻塞性肺病
- CRSwNP
- Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps｜有鼻息肉的慢性鼻竇炎
- EGPA
- Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis｜嗜酸性肉芽腫合併多發性血管炎
- HES
- HyperEosinophilic Syndrome｜嗜酸性球增多症候群
- AERD
- Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease｜阿斯匹靈加重型呼吸道疾病
- ABPA
- Allergic BronchoPulmonary Aspergillosis｜過敏性支氣管肺麴菌症
- VCD
- Vocal Cord Dysfunction｜聲帶功能異常，屬於 inducible laryngeal obstruction
- GERD
- Gastro-Esophageal Reflux Disease｜胃食道逆流
- NSAID
- Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drug｜非類固醇消炎藥
- CT
- Computed Tomography｜電腦斷層
- TB
- Tuberculosis｜結核病
- MAC
- Mycobacterium Avium Complex｜鳥分枝桿菌複合體
- RSV
- Respiratory Syncytial Virus｜呼吸道融合病毒
- QTc
- corrected QT interval｜心電圖校正 QT 間期，延長有心律不整風險
- ACE
- Angiotensin-Converting Enzyme｜血管收縮素轉化酶；ACE 抑制劑可能造成咳嗽
- ACT
- Asthma Control Test｜氣喘控制測驗（回顧 4 週）
- ACQ
- Asthma Control Questionnaire｜氣喘控制問卷（ACQ-5 回顧 1 週）
- IgE
- Immunoglobulin E｜免疫球蛋白 E，過敏抗體；anti-IgE 是針對它的氣喘生物製劑
- IL-5
- Interleukin-5｜介白素-5，一種發炎介質；anti-IL-5 是針對它的氣喘生物製劑
- TSLP
- Thymic Stromal Lymphopoietin｜胸腺基質淋巴生成素，氣道上皮細胞分泌的警報素；anti-TSLP（tezepelumab）是針對它的生物製劑
- Type 2
- Type 2 inflammation｜第二型發炎：由 IL-4、IL-5、IL-13 等驅動，常見嗜酸性球或 FeNO 升高、可伴隨過敏體質，是多數重度氣喘的表現型
- Box
- GINA 報告中的圖表編號（例如 Box 9-6 是急診處置流程圖）
- Track
- GINA 給成人與青少年的治療路線：Track 1 用 ICS-formoterol 當急救藥（首選），Track 2 用 SABA 或 ICS-SABA 當急救藥
- Step
- GINA 的治療階梯，Step 1 到 5，數字越大治療越強
內文每個縮寫在各頁籤第一次出現時，游標停留（手機長按）也會顯示解釋。